Медицинская документация: требования к заполнению и хранению карт

Краткое изложение авторской публикации в сообществе «Фарма РФ» от .

Автор материала объясняет, как оформление медицинской документации связано с разбором жалоб пациентов и судебных исков. По мнению автора, записи в медицинской карте нужно вносить при осмотре и вести в хронологическом порядке, указывая дату и время, подпись медицинского работника и информированное добровольное согласие. Исправления, как отмечает автор, должны сопровождаться датой и подписью врача. Среди распространённых дефектов названы неполный анамнез, отсутствие обоснования диагноза и результатов исследований, а также нарушения последовательности записей. Для диагностически сложных случаев автор предлагает проводить врачебный консилиум; разрешение конфликта с пациентом также указано среди оснований для его созыва. За оформление карты отвечает заполняющий её врач, а организацию хранения документации обеспечивает главный врач. Автор указывает срок хранения медицинских карт — 25 лет; электронные карты, по его мнению, могут дублировать бумажные, но не заменять их.

Главное

  • Медицинские записи, согласно материалу, следует вести при осмотре пациента и в хронологическом порядке.
  • К частым дефектам документации автор относит отсутствие обоснования диагноза и результатов исследований.
  • Разрешение конфликтной ситуации между врачом и пациентом названо основанием для врачебного консилиума.
  • Автор указывает срок хранения медицинских карт — 25 лет; электронные карты не заменяют бумажные.

Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только специалистам фармацевтической отрасли.

Регистрация

По теме