Ошибка в дозировке калия в рецепте привела к смерти двухлетнего ребенка в США

Краткое изложение публикации в сообществе «Фарма РФ» от .

В США двухлетний ребенок умер после того, как из-за ошибки в рецепте получил опасную для жизни дозу препарата калия. Педиатр назначил лекарство для коррекции дефицита калия, однако в дозировке пропустил десятичную запятую: вместо «2,5 мг/кг» или «0,25 г» указал «2 5 мг/кг» или «025 г». В результате ребенок получил в десять раз больше калия, чем требовалось.

Аптечная информационная система несколько раз предупреждала о чрезмерной дозе, но фармацевты и старшие коллеги отпустили лекарство. Среди рекомендаций по снижению риска подобных ошибок названы отказ от записи доз с двузначными числами без запятой, обязательное использование ведущего нуля, заметная маркировка детских дозировок и независимая двойная проверка назначений критических препаратов, включая калий и инсулин.

Главное

  • Педиатр назначил ребенку препарат калия для коррекции дефицита этого элемента.
  • В рецепте вместо «2,5 мг/кг» или «0,25 г» было указано «2 5 мг/кг» или «025 г».
  • Аптечная информационная система несколько раз предупредила о чрезмерной дозировке.
  • Рекомендации по профилактике ошибок включают двойную независимую проверку назначений калия и инсулина.

Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только специалистам фармацевтической отрасли.

Регистрация

По теме